[ Om mee te kunnen doen, moet u Cutivate® crème of zalf gebruiken tegen eczeem ]
1	Geslacht: man vrouw
2	Leeftijd:
	Ik ben 18 jaar of ouder Ik ben 14-17 jaar Ik ben jonger dan 14 jaar
3	Ik heb constitutioneel (=atopisch) eczeem:
	ja nee
4	Ik gebruik Cutivate® zalf en/of crème:
	ja nee
5	Ik maak gebruik van internet en e-mail:
	ja nee
	E-mail-adres: